Erweiterter Bewertungsausschuss hat Details zu Vermittlungszuschlägen zum 01.Januar 2023 beschlossen
Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS)
Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag: Es werden alle Leistungen der Arztgruppe im Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet. Zusätzlich wird ein extrabudgetärer Zuschlag zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale gezahlt:
- Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
- Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
- Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
- Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent
*Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.
Die Höhe der Zusatzpauschale nach der Gebührenordnungsposition 01710 ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage bis zum Tag der Behandlung und beträgt (bei OPW 11,45 ct)
– vom gleichen bis 4. Kalendertag nach der Terminvermittlung: 217 Punkte (25 Euro)
– vom 5. bis 14. Kalendertag nach der Terminvermittlung: 173 Punkte (20 Euro)
– vom 15. bis 35. Kalendertag nach der Terminvermittlung: 87 Punkte (10 Euro)
Hinweise zur Terminbuchung: Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag (100, 80 oder 40 Prozent) wird gezahlt, wenn der Termin bei einer Terminservicestelle telefonisch (116117) oder online gebucht wurde – durch den Patienten oder Dritte. Patienten benötigen eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (ausgenommen sind Hausärzte, Augenärzte, Gynäkologen und Psychotherapeuten).
Terminvermittlung durch den Hausarzt
Vermittlungspauschale von 15 Euro: Der Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner, der für einen Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vereinbart, erhält 15 Euro (131 Punkte). Der vermittelte Termin liegt 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit. Auch bei einem späteren Termin werden die 15 Euro gezahlt, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Arzt. Er muss den Grund dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung erforderlich.
Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag: Der Facharzt oder Psychotherapeut, der den Termin bereitstellt, erhält alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) in voller Höhe vergütet. Auch hier gilt, dass der vermittelte Termin 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegen muss oder maximal bis zum 35. Tag, wenn es dem Patienten aus „medizinischen Gründen“ nicht möglich war, selbst einen Termin zu vereinbaren. Zusätzlich wird ein extrabudgetärer Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale bzw. der Versichertenpauschale der fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmediziner gezahlt:
- Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
- Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
- Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent
Arztgruppenfall
Die Behandlung von Patienten, die einen Termin über die Terminservicestellen oder den Hausarzt erhalten haben, wird extrabudgetär vergütet. Hierbei gilt der Arztgruppenfall. Das heißt: Es werden alle Untersuchungen und Behandlungen, die Ärzte und Psychotherapeuten derselben Fachgruppe in derselben Praxis innerhalb desselben Quartals bei demselben Versicherten durchführen (Arztgruppenfall), zu festen Preisen von den Krankenkassen bezahlt.
Wichtig für BAG und MVZ: Patienten, die in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem MVZ von mehreren Ärzten oder Psychotherapeuten derselben Fachgruppe behandelt werden, lösen je Quartal nur einen Arztgruppenfall aus. Bei Einzelpraxen sowie fachgleichen BAG und MVZ entspricht der Arztgruppenfall dem Behandlungsfall.
Fazit seitens der Berufsverbände:
Der Zugang zur ambulanten fachärztlichen Versorgung wird nun immer mehr durch Hausärzte oder die TSS gesteuert. Die Konsequenz ist, dass erkrankte Personen, die sich persönlich um einen Facharzttermin bemühen, oft keinen bekommen können, da die Kapazitäten der Praxen erschöpft sind.
Die finanziellen Anreize für die Annahme von Hausarztvermittlungs- oder TSS-Fällen sind gesetzt. Die Probleme im Gesundheitswesen werden jedoch nicht dadurch gelöst, dass durch finanzielle Belohnung ein Zugang zu einem schon chronisch überfüllten System geschaffen werden wird.
Quelle: KBV, Beschluss EBA
Autorin: Christa Roth-Sackenheim